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Identification de l’organisme demandeur

Dénomination Nom officiel de l’organisme demandeur.

Forme juridique Type de structure : association, société, établissement public, etc.

N° FINESS juridique Numéro FINESS juridique attribué par les autorités de santé.

N° FINESS géographique (optionnel) Numéro FINESS géographique attribué au site concerné.

Adresse du siège Adresse complète du siège social de l’organisme.

Email Adresse de courrier électronique valide de l’organisme.

Téléphone Numéro de téléphone de l’organisme.

Identification du demandeur

Nom Nom de famille de la personne ayant le pouvoir d’engager l’organisme.

Prénom Prénom de la personne ayant le pouvoir d’engager l’organisme.

Fonction Fonction occupée par la personne dans l’organisme (rôle ou titre officiel).

Collège à intégrer Catégorie de représentation à laquelle appartient le demandeur au sein du GRADeS.

Sous-collège à intégrer (optionnel) Sous-catégorie de représentation à laquelle appartient le demandeur.

Documents

Avis SIRÈNE Avis SIRÈNE (INSEE) de moins de 3 mois confirmant l’immatriculation.

Extrait Kbis (optionnel) Extrait Kbis de moins de 3 mois attestant de l’existence légale de l’entité.

Justificatif pouvoirs représentant légal (optionnel) Copie de la délibération désignant le représentant légal ou donnant délégation si le signataire n’est pas le représentant.

Avis d’instances (optionnel) Éventuels avis ou décisions déjà rendus concernant l’adhésion au GRADeS.

Signature

Fait à Ville ou lieu où la demande est signée.

Date Date à laquelle la demande est signée.